個人輸入代行依頼書
株式会社 くろぐろ本舗 御中 （FAX：０７９５-２２-３８５６）
次の通り個人輸入代行を依頼致します。代金は_________月_________日頃に振り込みます。振り込みが確認でき次第、至急手配して下さい。関税がかかった場合は、私（代行依頼者）の負担であることを理解しています。
１．品名・数量： ____________________________________________________________________________________円
２．品名・数量： ____________________________________________________________________________________円
郵便番号： ______________−____________________
ふりがな
住所： ____________________________________________________________________________________________________
ふりがな
アパート名： ____________________________________________________________________________________________
ふりがな
名前： ________________________________________________________________________
電話番号： ___________________________________________________________________
ＦＡＸ番号： ___________________________________________________________________
eメール： ______________________________________________________________________
注文は：〔 ・初めて ・前に注文した 〕
手配したら連絡：〔 ・不要 ・欲しい 〕→方法 __________________________________________________________
【代金お支払い方法】（○で囲んで下さい）
1.《銀行振込》 三菱東京ＵＦＪ銀行 姫路支店 (普) ４７１９１８４ 株式会社くろぐろ本舗
2.《銀行振込》 三井住友銀行 西脇支店 （普）３８２７０８１ 株式会社 くろぐろ本舗
3.《銀行振込》 ジャパンネット銀行 本店営業部 （普）７３８０９１６ カ）クログロホンポ
4.《郵便振込》 記号 １４３４０ 番号 ２３２２５１９１ くろぐろ本舗
5.《郵便振替》 ００９３０−７−８１２２６ くろぐろ本舗 （お急ぎは電信払い込みで）
6.《クレジットカード》 VISA JCB Master Amex Diners アプラス TS3
カード番号:_____________________________________________ 有効期限:______/______ 名義:___________________________________
6.《コンビニ決済》 下から選んで下さい。「お支払い方法」をメール,携帯,FAX等で連絡させて戴きます。
〔 ・セブンイレブン ・ファミリーマート ・ローソン ・サークルＫサンクス 〕
677-0054 兵庫県西脇市野村町1187 （株）くろぐろ本舗
電話：0795-22-3813
0120-30-3813 (10:00〜18:00)
FAX：０７９５-２２-３８５６（24時間）